南京市醫保待遇政策解讀
職工醫保門診統籌篇
職工醫保個人賬戶篇
來了！
職工醫保門診統籌篇
門診統籌的保障范圍
在一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診發生的符合規定的醫療費用，由統籌基金和個人共同負擔。其中，需個人先行支付的部分，由個人先按規定比例自付后，再按照規定的門診統籌待遇政策執行。
門診統籌的保障待遇
職工醫保門診統籌
實行分段計算、累加支付
保障待遇向退休人員
和社區醫療機構傾斜
例1：一位65歲退休人員在社區醫療機構就診，全年累計甲類藥品費用13000元。
統籌基金支付：
0-1000（含）元：1000*0.55=550元
1000（不含）-5000（含）：4000*0.8=3200元
5000（不含）-1.5萬（含）：（13000-5000）*0.85=6800元
統籌基金累計支付：
550+3200+6800=10550元
個人需支付：
13000-10550=2450元
例2：一位75歲退休人員在社區醫療機構就診，全年累計醫保范圍內費用13000元，其中部分藥品需個人先行自付費用2000元。
納入門診統籌待遇支付的費用：
13000-2000=11000元
統籌基金支付：
0-1000（含）元：1000*0.6=600元
1000（不含）-5000（含）：4000*0.85=3400元
5000（不含）-1.5萬（含）：（11000-5000）*0.9=5400元
統籌基金累計支付：
600+3400+5400=9400元
個人需支付：
13000-9400=3600元
門診統籌在定點零售藥店使用途徑
對定點醫療機構無法滿足且確有需要的參保人，醫保醫師可為參保人及時開具院外購藥電子處方。參保人憑電子處方到門統零售藥店購藥，與開方定點醫療機構享受同等門診統籌基金支付待遇，充分保障參保人就醫購藥的可及性、便捷性。目前，已開通門診統籌服務的定點零售藥店2059家。
開具職工醫保門診統籌院外購藥電子處方后，參保人可通過“南京醫保”微信公眾號—“服務大廳” —“查詢服務”— “職工醫保門統電子處方查詢”模塊，查詢本人電子處方相關信息。
職工醫保個人賬戶篇
職工醫保個人賬戶支付范圍
個人賬戶可按規定支付如下費用：
01
參保人員在定點醫療機構發生的由個人負擔的醫療費用，包括生育保險支付后個人負擔的生育醫療費用；
02
參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材等發生的由個人負擔的費用（醫療器械和醫用耗材范圍按江蘇省醫療保障局統一規定執行）；
03
參保人員簽約家庭醫生由個人負擔的服務費；
04
參保人員在定點醫療機構發生的符合國家醫保藥品分類與代碼管理的非免疫規劃疫苗費用；
05
參保人員參加長期護理保險的個人繳費；
06
參保人員在定點醫療機構發生的健康體檢費用；
07
參保人員購買政府引導支持的商業健康補充醫療保險；
08
其他國家和省規定個人賬戶可以支付的費用。
個人賬戶的家庭共濟
個人賬戶家庭共濟是指職工醫保個人賬戶內的資金可供家庭成員共濟使用。具體包括：
1.可用于參保人員的配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險個人繳費；
2.可共濟給參加我市基本醫療保險的配偶、父母、子女在個人賬戶使用范圍內使用；
3.可用于為參加基本醫療保險的配偶、父母、子女購買政府引導支持的商業健康補充醫療保險。
個人賬戶使用情況的查詢
職工個人賬戶注入、就醫就診都會發生個人賬戶資金變動，參保人員可以關注“南京醫保”微信公眾號，點擊“服務大廳”，選擇“醫保查詢”，即可查看個人賬戶變動情況。
個人賬戶家庭共濟的渠道
根據家庭成員參加的險種不同有兩種渠道實現共濟：
1.共濟對象都是職工醫保。參保人可以通過“南京醫保”微信公眾號-服務大廳-業務辦理-個賬直系親屬轉移，實現賬戶余額的互相轉移，共濟使用。
2.共濟對象既有職工醫保，也有居民醫保。參保人可以通過“南京醫保”微信公眾號-服務大廳-業務辦理-醫保家庭賬戶管理，建立家庭賬戶，實現家庭共濟使用。
家庭共濟賬戶的使用
個人賬戶家庭成員使用，是指個人賬戶里的資金通過直接轉移或建立家庭賬戶后，家人在就醫就診時發生的符合個人賬戶支付范圍的相關費用由個人賬戶的共濟資金支付。實際就診人應持本人“醫?？?rdquo;，享受本人相應的醫療保障待遇。
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